הגשה לועדת חריגים

שם ההורה*
ראשון אחרון
ת.ז הורה*
שם תלמיד*
ראשון אחרון
ת.ז תלמיד*
שכבה*
טלפון*
דואר אלקטרוני*
שם מוסד*
שם תוכנית*
סוג הבקשה*
תיאור הבקשה*
נא בחר דרגת זכאות רווחה*
העלאת קבצים רלוונטיים ( תלושי שכר דרגת זכאות רווחה )*
Max. file size: 64 MB.
תצלום ת.ז+ ספח*
Max. file size: 64 MB.
תלושי שכר*
Max. file size: 64 MB.
העלאת קבצים רלוונטיים ( תלושי שכר, דרגת זכאות רווחה, אחר)
Max. file size: 64 MB.
העלאת קבצים רלוונטיים ( תלושי שכר, דרגת זכאות רווחה, אחר)
Max. file size: 64 MB.
העלאת קבצים רלוונטיים ( תלושי שכר, דרגת זכאות רווחה, אחר)
Max. file size: 64 MB.
הצהרה*
- אני מאשר/ת כי הפרטים שהוזנו על ידי נכונים וידוע לי כי הבקשה תאושר בכפוף לאימות הנתונים וכי עמותת לביא אינה מתחייבת לאשר את הבקשה