הצהרת בריאות

טופס זה יועבר אל עמותת לביא
שם ההורה*
ראשון אחרון
דואר אלקטרוני*
טלפון*
שם הילד/ה*

מלאו את שם הילד/ה עבורו ממולאת הצהרת הבריאות
תעודת זהות של הילד*
בחרו את שם המוסד בו לומד/ת ילדך*
בחר כיתה/גן*
הצהרת בריאות ללא מגבלות
- לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת במסגרת הפעילות של תכנית ניצנים ו/או בתי תלמיד.
בחרו אפשרות זו אם אין לילדכם כל מגבלה בריאותית להשתתף בפעילות. במידה ותסמנו אפשרות זו - ייסגרו כל האפשרויות האחרות ותוכלו להגיש את הטופס
הצהרת בריאות במקרה של מגבלות*
- קיימת לבני/ביתי אלרגייה או רגישות למזון
- יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בפעילות כדלקמן:
- בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה:
- בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו
במקרה וברצונכם לעדכן באשר לבעיות בריאות כלשהן, בחרו מהאפשרויות להלן - ניתן לבחור יותר מאפשרות אחת - את האפשרות המתאימה ומלאו את השדות שייפתחו. אפשרויות אלו זמינות רק במקרה בו לא בחרתם באפשרות של הצהרת בריאות ללא מגבלות, המופיעה למעלה
תיאור האלרגיה או הרגישות למזון*

שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
נא צרפו אישור רפואי על האלרגיה או הרגישות*
לידיעתכם, ניתן להגיש אישור מרופא המשפחה במקרה של אלרגיה/ רגישות לפול וצליאק. כל אלרגיה/ רגישות אחרת, יש להגיש אישור מאלרגולוג- רופא מומחה לאלרגיה.
Max. file size: 5 MB.
תיאור המגבלה

שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
השתתפות בפעילות גופנית

שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
השתתפות בטיולים

שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
השתתפות בפעילות אחרת

שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי

כתבו את שם הרופא החתום על האישור שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
לתקופה של

אנא פרטו את תקופת האישור שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
סרקו והעלו את האישור הרפואי
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 3 MB.
ניתן להעלות קבצי תמונה או PDF בגודל של עד 3MB שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות השנייה
שם התרופה

שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות השלישית
אופן הטיפול

שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות השלישית
פירוט הסתייעות בציוד רפואי
שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות הרביעית - בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו
*
- אני מאשר כי הצהרת הבריאות שמסרתי דלעיל נכונה וכי לא יהיו לי טענות וכל תביעה כנגד עמותת לביא בנוגע למצב הבריאותי של בני/ בתי השונה מההצהרה דלעיל.