מלאו את שם הילד/ה עבורו ממולאת הצהרת הבריאות
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
כתבו את שם הרופא החתום על האישור
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
אנא פרטו את תקופת האישור
שדה זה נדרש במידה ובחרתם אפשרות שנייה
שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות השלישית
שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות השלישית
שדה זה נדרש במידה וסימנתם את האפשרות הרביעית - בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו
