טופס ביטול – עמותת לביא

טופס זה יועבר אל מחלקת רישום וגביה
שם מבקש/ת הבקשה*
פרטי משפחה
דואר אלקטרוני*
טלפון נייד*
שם הילד/ה*
פרטי משפחה
תעודת זהות של הילד/ה*
בחר/י את שם המוסד בו לומד/ת הילד/ה*
כיתה*
שם התוכנית*
נא רשמו את שם המורה*
נא רשמו את כל הנגינה של ילדכם*
תאריך הפסקת השתתפות*
סיבת הביטול*
*
- אני מאשר/ת כי הפרטים שהוזנו על ידי נכונים וידוע לי כי הביטול יעשה בכפוף לאימות הנתונים ותקנון התוכנית